第三章 腦性麻痺的居家物理治療

 

物理治療師 蔡慧娟

  腦性麻痺是因在出生前或出生時,正在發展中的腦,受到損傷而造成動作方面的問題。它是一種非進行性的症候,臨床上主要的表徵是動作功能障礙。

  腦性麻痺的盛行率在過去的三十年間,大致維持在千分之二左右,雖然由於醫療的進步,使得新生兒黃疸(造成新生兒易成為腦性麻痺兒的因素)大大減少,但另一方面,由於低出生體重的早產兒存活率提高,他們成為痙攣性腦性麻痺的機會較高,因此痙攣性腦性麻痺兒童的人數增加。

  而腦性麻痺兒童身上常見的特徵,有不正常的肌張力、不正常的動作模式、動作的速度下降、協調不良,由這些問題衍生而來的其它問題包括有:關節活動度受限、骨頭有畸型的情形、肌力不足、不良姿勢……等。以下我們即針對這些不同的問題來做討論。

 

Ⅰ、不正常的肌張力

  在痙攣型的兒童身上是有著高張力的情形,而徐動型的兒童則有時高、時低變化的張力,二者的肌張力都會受到情緒的影響。高興、緊張或者是害怕都會使肌肉張力提高。

  許多臨床人員認為痙攣會阻止正常的感覺經驗,並造成不正常的動作模式,亦即發展出不正常的步態及姿勢,因為孩子他們不能藉由正常孩童所有的感官經驗來發展,他們便依循自己所能接受到的刺激、訊息來發展,因而有著受肌張力左右的姿勢及步態產生。

  不正常的姿勢常和抗重力的肌肉有關,如腿的伸直肌及手臂的屈曲肌,產生的原因是較具痙攣性的肌肉緊縮而它的頡抗肌無力,不能產生足夠的力量來將力量扳回、平衡,就有了不正常的姿勢,而頭部、頸部的位置、姿勢常會造成肌張力的提高。

  不過,也有人提出伸肌的痙攣,對身體及下肢所造成的僵直,可以改善重量支持的能力,使患者能站,因此痙攣和功能之間的關係,還不是很確定。

 

Ⅱ、不正常的動作模式

  痙攣性兒童的自主性動作控制比徐動型兒童來的好,徐動型兒童常會有一些奇怪、沒有目的動作產生,這些動作或快或慢,可能是肢體的扭曲、震顫、抽搐或用力揮打或者完全沒有固定型式。而身體的每一部份,即使是臉部或舌頭肌肉,都可能受影響。

  痙攣型孩童的活動,則有學者研究提出大致上都是較小幅度的動作,且與正常孩童有著顯著的差別,造成的原因可能是肌肉過度作用、關節攣縮或是為了代償其他關節的畸型。在肌肉過度作用這項,提出較詳細的說明:正常人動作時,催動肌與頡抗肌是相互配合的,其中一方收縮時,另一方就會放鬆,使動作順利完成,例如我們將手臂彎起來時,肱二頭肌會收縮,而肱三頭肌則會放鬆,使動作完成,而痙攣性孩童則是在做動作時,這二塊肌肉會一起收縮,使他的動作較停滯、不順,也連帶使想要只做手肘彎曲這個單一關節的動作變得不太可能,他可能會連肩關節、腕關節都跟著有動作產生。

 

Ⅲ、動作速度下降

  這一項可由步行的速度看出明顯的差異。我們都知道:速度=步長×步頻,步長是第一次跨出右腳和第二次跨右腳時,兩者的距離;而步頻則是每分鐘右腳跨出的次數。學者指出:腦性麻痺兒童和正常小孩在步長方面都會隨著年紀增加,並有一定比例的增加,但在步頻方面,卻隨著年紀增加而減少,另一方面,不正常的動作模式式也會使他們活動得較吃力。

 

Ⅳ、協調不良

  對於一個協調良好的動作而言,時序性及力量的產生是相當重要的因素。

  腦性麻痺兒童在控制肌肉的活動時,對他們而言,動作的開始、終止及力量的程度上都有相當困難,常見的即是:催動肌和頡抗肌同時收縮,使他們無法維持並調節姿勢上的動作

  在力量的產生方面,腦性麻痺孩童常有肌無力的問題,在學者將力量定義為肌肉能做出協調性動作或維持姿勢的能力,而肌無力的原因可能是因為痙攣或頡抗肌過度作用所造成,這個說法假設了頡抗肌持續或長時間的作用抑制了催動肌,使它在力量上無法增加,形成了一種不使用的症狀。肌無力在科學證明上則有著肌肉細胞數目的下降、萎縮及肌纖維活動程度的下降來支持。

  腦性麻痺孩童在學校或醫院接受物理治療時,物理治療師會先評估孩子目前的情況,看看,他們能力如何,再為他設立短程及中長程的目標依目標來給予治療,並且時時評估孩子是否有進步,依照他最近的情形,來考慮是否該修正其目標,或是在治療方面加入何種新的運動、項目……等等。

  在整個治療中,我們很強調『連續性治療』的觀念。不論是學校的老師或是醫院中的物理治療師,都不希望孩子只是一次半小時、一週三次的治療而已,孩子的神經系統是時時都在反應外來的刺激,而非只是在治療中才會有反應的。因此在家中繼續治療師建議的擺位或運動是絕對必要的。居家物理治療是整個治療的延續,也唯有時時地重覆著這些必要的治療,能讓您的孩子得到更良好的治療效果。

  接下來,我們來學習一些較基本,但是針對孩子最主要的問題所設計的運動。

1.肌肉的放鬆運動

  這是針對不正常的肌張力所設計的運動,可以使過高的肌肉張力下降。

  ※請家長幫忙

  在仰臥的姿勢下,將孩子的雙腳彎曲至腹部,左右緩和的搖動骨盆。

(1)     (2)維持二秒   (3)維持二秒

〈注意事項〉

1.每次作運動前都要先作放鬆運動。

2.一次作十下,每下都包括以上三種運動。

3.每天做三次,早、午、晚各做一次。

 

2.被動運動

也請家長幫忙

包括三種:

1.膝伸直被動髁關節運動(兩腳都要作)

(!)   ぇ (2)維持十秒 ぉ(3)維持十秒

〈注意事項〉

(1)做被動運動時,速度一定要慢,力量要緩和。因為太快或太大力都會使孩子的痙攣性增加。

(2)每個動作一次做十下。

(3)一天做三次,早、午、晚各做一次,故一天共做三十次。

 

2.下肢:腳彎曲到靠近腹部(兩腳都要做)

(1)   ぇ         (2)維持十秒

   〈注意事項同上〉

 

3.下肢:腳伸直往外張開約45度,再合起來。(兩腳都要做)

(1)   ぇ え(2)維持十秒

〈注意事項同上〉

3.肌力訓練

※由孩子自己做,請家長監督

包括三種:

1.仰臥地板屈腿

請在膝蓋下綁上沙包(或利用塑膠袋內裝重物,約一公斤)

(1)     え(2)維持十∼二十秒 (3)維持十∼二十秒

〈注意事項〉

(1)一次作十下。

(2)一天作三次。

(3)若發現有腳顫抖的現象,須休息。

 

2.仰臥地板舉腿

也請在膝蓋上綁上沙包

(1)   ぇ え(2)維持十∼二十秒 ぉ(3)維持十∼二十秒

〈注意事項同上〉

 

4.正確的坐姿

請家長注意:孩子常坐的椅子是否太高?若太高,孩子的腳踝容易僵直。

正確的椅子高度如下:

*要使孩子的股關節、膝關節保持九十度,腳板可平踩在地上的姿勢,才算合適。

*若無法更換椅子,請添加踏腳墊。

移動滾筒,小孩雙手支撐,小孩的兩腳分開在P.T.腳的兩側,P.T.一手放在小孩的腹下(以防脊柱前凸),骨盆與軀幹同一直線,此動作要建立髖伸直肌力。

P.T.一手捉住小孩載重腳的膝,使其外旋及伸直略為屈曲),此腳在這過程中,被抑制伸直痙攣,同時因載重,所以,也在建立正常的伸直肌力。P.T.另一手捉住沒載重的腳(捉住大腿),訓練髖更主動伸直。這個動作同時在訓練兩腳分離的動作,一腳做完以後,再換另一隻腳。

P.T.兩手捉住小孩的雙膝,外旋,小孩的手撐直,軀幹要伸直,膝稍微屈曲。令小孩重量前後轉移,這動作做完之後,可讓小孩雙手離地站起來。站起來時可令小孩頸屈曲,或是讓他手中拿一重物,P.T.控制其膝屈曲等方法來避免站起來的過程中,脊柱前凸。

如果小還有肩-頸阻礙(Shoulder-neckblock),則可將小孩全身屈曲,後腦著地,利用身體屈曲來伸張頸部肌肉。然後再回到上面那些動作。做這個動作時要小心!

小孩長坐,兩腳分開伸直,可讓小孩雙手拿著一個小球或玩具,要拿到眼睛的水平面,此乃要使其軀幹伸直。P.T.於小孩的後面,手放於小孩的臀部下方,再往上抽,誘發髖伸直肌。

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